İnterstisyel Sistit

11.jpg

İnterstisyel Sistit (İS) / Mesane Ağrı Sendromu (MAS); Sıkışma, sık miksiyon, mesane veya pelvik bölgede ağrı, basınç hissi gibi semptomlar ile birlikte, enfeksiyon ve diğer tanımlanabilir patolojilerin dışlanmasına dayanan bir semptomlar bütünü olarak tanımlanmaktadır. İS, hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde bozabilmektedir.

Son tanımlamada semptomların süresinin en az altı hafta devam etmiş olması gerekliliği de bildirilmiştir. Ne yazık ki günümüzde hala yoğun çalışmalara rağmen bu klinik tablonun optimal tedavisi üzerinde kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır.

Nedenleri

 

İS/MAS ‘nun bir veya daha fazla hastalığı kapsayan bir sendrom olduğu ve etyolojisinin tam olarak anlaşılamadığından dolayı net bir patofizyolojinin ortaya konamamış olması; semptomlarının hastadan hastaya göre çeşitlilik arz etmesi; tedavi sonuçları ve hastalığın bulgularının düzeyinin belirlenmesinde standartizasyon olmaması; tedavi seçeneklerinin etkinliği ve güvenilirliği konusunda çok az sayıda kaliteli randomize kontrollü çalışma olması olarak bildirilmektedir.

İS/MAS tedavisinde ana amaç yaşam kalitesini optimal seviyede koruyabilmek ve semptomların şiddetini en az seviyeye indirebilmektir.

Tanı


Hastanın hikayesi IS i düşünmede çok önemlidir. Özellikle ağrının karakteri anahtar semptomdur. Hastalığın süresi IS yi daha hafif formu olan urgency-frequency sendromundan (UFS) ayrılmasında önemlidir. Semptomların en az 6 aydır sürekli olması durumunda IS tanısı daha muhtemeldir.

 

Fizik Muayene

 

 Genellikle nonspesifiktir . Pelvik muayenede vajina ön duvarında  ve mesane bölgesinde hassasiyet,pelvik taban spazmı olabilir.


İdrar analizinde bakteri olmamalıdır , çoğunda lökosit ve eritrosit görülmez. Kanser ve  insitu kanserin  ayırt edilmesi için idrar sitolojisi gönderilebilir.

 

Hematüri (idrar da kan) olanlarda malignansileri ekarte etmek için tam genitoüriner araştırma yapılmalıdır (IVP, US, sistoskopi, sitoloji) IS tanısını göstermede 3 önemli test yardımcı olur ki bunlardan ikisi yazılı soru-cevap anketi şeklindedir-pelvik ağrı ve urgency/frequency (PUF) hasta semptom skalası ve O’Leary Sant IS semptom indeksi- ve üçüncüsü ise mesane içi potasyum duyarlılık testi (PDT) epitelial geçirgenliği değerlendirir.

Potasyum Duyarlılık Testi (PDT): Potasyum klorür( KCL) normal bir mesaneye verildiğinde emilmez , ani sıkışma hissi ve ağrı uyandırmaz ancak mukoza geçirgenliğinin bozulduğuna inanılan IS li hastalarda  mukoza hücreleri arasına diffüze olarak sinir uçlarını uyarır ve ciddi bir , ani sıkışma hissi  ve/veya ağrıya yol açar. Önce 100 cc steril serum fizyolojik mesaneye verilerek ağrı değerlendirilir, boşaltıldıktan sonra 60 cc serum fizyolojik + 40 cc KCL (1meq/ml) verilerek ağrı yeniden değerlendirilir ağrıda belirgin artışta test pozitif olarak kabul edilir.

 

 

Sistoskopi: Genel veya regional anestezi altında yapılır zira sistoskopi esnasında yapılacak hidrodistansiyonu    (serum ile mesanenin aşırı gerilmesi) yeterli yapabilmek ağrılı mesanelerde anestezisiz mümkün değildir.

Sistoskopi iki aşamada yapılır birinci aşamada ilk izlem yapılır ve gerekirse sitoloji ve tüberküloz kültürü için idrar alınır.

 

Bu ilk visuel incelemede gerçek Hunner ülseri (klasik ülseratif tipte) yamaları görülebilir bunlar yüzeyel karsinomlara çok benzeyen kadifemsi kırmızı yamalardır, gerçek ülser değillerdir ve % 6-8 oranında görülürler (Klasik IS). Non-ülser IS de ise bu ilk gözlemde mesane mukozası normal görünür.


İkinci aşama glomerulasyonların görülebilmesi için hidrodistansiyon yapılmasıdır ki bu işlem hastaların %60 ında semptomlarda gerileme sağlar. 80-100 cm su basıncı ile mesane yavaşça anestezi altında alabildiğince serum fizyolojikle (SF) doldurulur bu esnada üretra meası parmakla kapatılarak sıvı kaçışı engellenir.

 

Sıvı akışı durduktan birkaç dakika sonra mesane boşaltılarak hacmi ölçülür. İki hidrodilatasyon yapıldıktan sonra glomerulasyonların mesanede yaygın olarak( her kadranda en az 10-20 adet ) olması tanı koymada önemlidir.


Normal bir bayanın mesanesinin anestezi altında kapasitesi 1000 cc yi bulurken IS li hastalarda <850 ml dir ve orta ve ileri derecedeki IC li hastalarda ortalama 550-650 ml dir.


Hidrodistansiyonun hangi mekanizma ile semptomları rahatlattığı bilinmemekle beraber hastaların % 90 ında anesteziden uyandığında  ağrılar daha artmıştır ancak 2-3 haftada azalır ve bu sürede narkotik analjezikler gerekebilir.

 

Hastalara distansiyon sonrası uyanmadan mesane içine %2 lik lidokain 10 ml verilmesi ve taburcu edilirken analjezikler ( narkotik) reçete edilmesi uygun olur.


Sistoskopinin son aşamasında biyopsi yapılır ,hidrodistansiyon sırasında mesane ruptürü olmaması için biyopsi hidrodistansiyon öncesi alınmamalıdır.

 

Biyopsi tanısal değildir yüzeyel kanser ve tüberküloz sistit gibi  hastalıkları ekarte etmede yararlı olabilir. Patolojik incelemede mast hücreleri ve diğer inflamatuar hücrelerde artış ve ince bir mukoza görülebilir.

 

Non-ülser hastalarda ise kronik inflamasyon bulguları minimaldir.

TEDAVİ BASAMAKLARI

Tedavi 6 basamaktan oluşur.

  1. Basamak Tedavi:

Hasta eğitimi

• Stres yönetimi: meditasyon

• Mesane eğitimi (günlük sıvı alımının ayarlanması)

• Şikayetlerini arttıran egzersiz ve vücut hareketlerinden kaçınma gibi önerilerden oluşmaktadır

• kafein, yapay tatlandırıcılar, acı, baharatlı yiyecekler gibi mesane irritanlarından uzak durma

• mesane üzerine lokal soğuk veya sıcak uygulama

• şikayetlerini arttıran egzersiz ve vücut hareketlerinden kaçınma

2. Basamak Tedavi:

İkinci basamak tedaviler;

• Fizik tedavi

• Oral terapiler

• İntravezikal terapilerden oluşmaktadır.

3.Basamak Tedavi

Sistoskopi + hidrodistansiyon: 60-80 cm H2O basınçta, 10 dk’ dan kısa sürecek şekilde glomerülasyon artışı ve Hunner ülserlerinin görülebilmesi ile tanıya yardımcı olmaktadır. Hasarlı duysal sinir ağlarının yeniden rekonstrüksiyonuna imkan sağlayarak tedaviye katkı sağlamaktadır. İşlem sonrası altı aylık dönem için %40-70 arasında semptomlarda remisyon sağlamaktadır.

12.jpg
13.jpg
14.jpg

Diğer Önemli Bilgiler

34.jpg
ÜRETER_45678.jpg
Böbrek_kanseri.jpg
34.jpg
testis.jpg
123ed.jpg
prostat dokusu.jpg
12.jpg
123as.jpg
mesane.jpg

4.Basamak Tedavi:

• İntradetrusor Botulinum toksin uygulaması

• Sakral Nöromodülasyon: Az sayıda hasta bazlı yapılan çalışmalarda sakral sinir köklerine cerrahi olarak yerleştirilen (özellikle S3 kök) nöromodülasyon cihazının düzenli impulslar üretmesi ile gündüz ve gece işeme sıklığında ve aynı zamanda ağrı skorlarında anlamlı azalma olduğu görülmüştür.

5.Basamak Tedavi:

Siklosporin-A (CyA) beşinci basamak tedavide kullanılan ve yan etki profili nedeni ile bu tedavide tecrübeli olan klinisyenler tarafından uygulanmasının doğru olacağı bir terapötik ajandır.

6. Basamak Tedavi: ( Üriner Diversiyon (±) Sistektomi )

Diğer tüm tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu ve semptom şiddetinin yaşam kalitesini ileri derecede bozduğu hastalarda, tedavi sonucunda hastanın ağrı semptomlarının ve yaşam kalitesinin düzeleceği düşünülüyor ise, üriner diversiyon cerrahi tedavi seçeneği hastaya sunulabilir.