Vezikovajinal Fistül (VVF) Nedir ?
Vezikovajinal fistül, mesane (idrar kesesi) ile vajina arasında bağlantının (kanal) bulunması durumudur. Normal şartlarda böbreklerden gelen idrar, idrar kesesinin içerisinde birikir ve oradan da üretra olarak tabir edilen boru şekline benzeyen organ ile vücut dışına atılır. Vezikovajinal fistül olması halinde ise, idrarın bir kısmı idrar kesesi aracılığı ile vajinaya geçer ve oradan dışarıya sızar. Hasta vajinasından idrar veya bir sıvı gelmesinden şikayetçi olur.
Vezikovajinal Fistül Neden Oluşur ?
Uzamış ve zor doğumlarda vajen ön duvarı ve mesanenin, fetal baş ile simfizis pubis arasında kompresyona uğraması ve bu bölgede gelişen doku hasarı VVF gelişimine neden olmaktadır.
İyatrojenik olarak ise çoğunlukla operasyon esnasında fark edilmeyen mesane yaralanması, mesane posterior duvarı ile vajen arasında yanlış sütürasyon, hematom ve enfeksiyon patogenezde rol almaktadır. Histerektomi, sezaryen, ürolojik ve pelvik operasyonlar VVF gelişimi için yüksek riskli operasyonlardır.
Tanı Nasıl Konur ?
Hastalar genellikle postoperatif 10 gün içinde vajenden gelen idrar şikayeti ile başvururlar. Ancak radyoterapi gören hastalarda uzun yıllar sonra da VVF meydana gelebileceği unutulmamalıdır.
VVF tanısı fizik muayene ve intravezikal metilen mavisi instilasyonu sonrası ped testi yapılarak kolaylıkla tespit edilebilir. İdrar kesesine verilen metilen mavisine benzeyen renkli sıvının vajinadan gelmesine de rastlanabilmektedir.
Bazı serilerde VVF ile eş zamanlı olarak %5-10 olguda üreter fistülü de olabileceği bildirilmiş ve özellikle malignite kökenli fistül şüphesi olan olgularda bu nedenlerle görüntüleme tekniklerine mutlaka başvurulması önerilmiştir. Sistografi ve IVP bu olgularda mutlaka yapılmalıdır.
Sistoskopi yapılarak fistül ağzının görülmesi, boyut ve lokalizasyonunun tespit edilmesi operasyon kararının ve operasyon şeklinin planlanmasında yardımcı olur. Retrograt ürografi, BT veya MRI da kontrolde kullanılabilir. Preoperatif vajinoskopi ya da her ikisinin birlikte kullanımı da tanıyı doğrulayan incelemelerdir.
Diğer Önemli Bilgiler
Tedavi Nasıl Gerçekleşir ?
Konservatif Yaklaşım:
Tedavide neredeyse her zaman için ameliyata ihtiyaç duyulabilir. Çok az da olsa, çok küçük fistüllerin mesaneye sonda yerleştirilerek 1 ay boyunca beklenmesi durumunda kendi kendine iyileştiği de kaydedilmiştir. VVF hastalarının yaklaşık %10’u konservatif yaklaşımlar ile tedavi edilebilmektedir.
Spontan iyileşme şansı verilecek hastaların çok seçici davranılarak belirlenmesi, bu hastalarda tek fistül traktı, küçük fistül olması < 1cm, radyoterapi ve enfeksiyon öyküsü olmaması ile 30 gün kateterizasyon ve gerekli olgularda antibiyotik, antikolinerjik ve östrojen tedavilerinin uygulanması gerekir.
Yine küçük fistüller için fibrin yapıştırıcıların etkinliği gösterilmiştir. Transvajinal veya transüretral yol ile fistül ağzının koterizasyonu ile 3 mm’den küçük çaplı fistüllerde başarılı sonuçlar elde edildiği belirtilmiştir. Ancak koterizasyon sırasında fistül çapının daha da artmaması için dikkatli olunmalıdır.
Lezyonun abrazyonu ya da koterizasyonu ile mekanik küretaj oluşturmanın enflamatuar yanıt oluşturduğu ve fistülün koaptasyonunu sağladığı bildirilmiştir.
Cerrahi Tedavi:
VVF için hangi hastaya hangi prosedürün daha uygun olacağı bir standarda bağlanmamıştır. her cerrah kendi tecrübelerine dayalı olarak birçok cerrahi yöntem kurgulamaktadır.
Operasyon sonrası başarılı sonuç elde edebilmek için dikkatli bir preoperatif değerlendirme gereklidir. Her hasta ve fistül farklıdır ve hepsi için standart bir yöntem belirlemek doğru bir yaklaşım değildir.
Cerrahi teknikten bağımsız olarak fistül onarımında dikkat edilmesi gereken noktalar; onarımın gerilimsiz, su sızdırmaz, enfeksiyonsuz olması ve dokuların sağlıklı, iyi kanlanan dokular olmasıdır. İlk yapılan onarım cerrahisinin başarı oranı en yüksektir .
Ameliyat karın yolu ile (transvezikal yaklaşım) veya vajinal yol tarafından gerçekleştirilebilir. Karın yolu ile yapılan transvezikal ameliyatta, idrar kesesi açılarak fistül ağzı bulunur ve revize edilmesi sağlanır.
Vajinal yol özellikle aşağı yerleşimli kolay ulaşılabilecek fistüllerde tercih edilir ve bu yöntemde fistülün vajina duvarında meydana getirdiği delik tespit edilerek, idrar kesesi ve vajinanın onarılması gerçekleştirilir.
Hastaya ameliyattan sonra yaklaşık 2 hafta boyunca, mesane sondası takılılır.
Zamanlama:
Cerrahi olarak VVF tamiri erken ya da geç (> 3ay) dönemde yapılabilir. Erken dönemde tamir; doku ve yaranın iyi durumda olması, 24 saat gibi çok erken bir dönemde fark edilmesi, benign nedenlerle uygulanan pelvik cerrahilerden sonra yapılabilir.
Geç dönemde cerrahi uygulanması için ise en önemli endikasyonlar; obstetrik travma ya da radyoterapiye sekonder VVF, pelvik enfeksiyon, vajen cuff enfek., nekroz, önceki başarısız VVF tamiri, kapsamlı bir abdominal girişim varlığıdır
Laparaskopik ve Robot Yardımlı Onarım larda minimal invazif tamir yöntemleri arsında yerlerini almış yöntemlerdir.%90 civarında başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Bugün için VVF tedavisinde konzervatif yöntemler ve minimal invazif girişimlerin rolü sınırlıdır. Vajinal ya da abdominal yolla tamir hala altın standarttır.
Postoperatif Bakım :
Operasyon sonrası hastalara üretral drenaj amaçlı 14-21 gün süreyle kateter konulmalıdır. Hastaların idrar çıkış takibi, yara bakımı yapılmalıdır ve düzenli olarak idrar kültürü alınmalı ve üreme görülmesi halinde antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır.
Hastalara 3 ay koitustan kaçınması önerilmelidir. Obstetrik sebepli fistüllerde hastalara kontrasepsiyon yöntemleri ve gebelik düşünülmesi durumunda sezaryen ile doğum önerilmelidir.
VVF tedavisinde en önemli nokta, doğru zamanda doğru tedaviyi eksiksiz yapmaktır. Bu nedenle en iyi tedavi ilk uygulanan cerrahi tedavidir. Sonraki onarımlarda başarı şansı azalabilir.
